Nebezpečí pandemie ptačí chřipky?

Sál byl přeplněný k prasknutí. Bylo zde shromážděno velké množství profesorů, docentů, doktorů, studentů, zástupců médií, chovatelů a zájemců o danou problematiku. Původně napjatá atmosféra v sále ještě zhoustla po té, co původní referát, který měl přednést pan MVDr.Vitásek,Ph.D.přednesl pan MVDr.Šatrám, jelikož pan MVDr.Vitásek byl okamžitě odvolán ministerstvem do Prahy kvůli nastalé situaci v Turecku.

Pan MVDr.Pospíšil přednášel první část, která byla zaměřena na poslední poznatky vědy a zároveň velmi dobře analyzovala nastalou situaci. Panu MVDr.Pospíšilovi se velmi dobře podařilo uvolnit nastalé napětí v sále a brzy se na většinou vážných obličejích profesorů začal objevovat úsměv. Nyní však již budu pokračovat poznatky, které jsem na semináři načerpal.

Na začátek je třeba vysvětlit několik pojmů, které dnes média vysvětlují po svém nebo je i volně zaměňují! Pandemie je například hromadný výskyt infekčního onemocnění bez prostorového omezení. Mnohá média dnes již o pandemii hovoří v souvislosti s objevením se ptačí chřipky u lidí v jihovýchodní Asii. To však pandemie není, neboť virus, který tyto lidi zasáhl nebyl přenosný z člověka na člověka a tudíž nebyl volně šířitelný. Navíc počet infikovaných lidí by rozhodně nestačil na to, abychom mluvili o pandemii. Dalším pojmem je letalita, což je počet jedinců zemřelých na určitou nemoc z 1000 jedinců onemocnělých touto nemocí. Proti tomu mortalita je počet úmrtí v poměru k počtu jedinců populace. Virulence je pojem, kterým popisujeme schopnost mikroorganismu infikovat. Patogenita je schopnost mikrobů a parazitů vyvolat infekční onemocnění.

Ve 20. století proběhly 3 velké vlny chřipky. V roce 1918 tzv.Španělská chřipka, v roce 1957 tzv.Asijská chřipka a v roce 1968 tzv.Hong Kongská chřipka. Nejničivější z nich byla patrně chřipka z roku 1918, kdy zamřelo 20-40 milionů lidí. Pro srovnání-obětí I.světové války bylo asi 9 milionů lidí! U všech těchto 3 vln bylo později zjištěno, jak k nim došlo. Na počátku byl vždy nějaký ptačí vir chřipky, který se dostal do prasete, kde z mutoval a pak se mohl volně šířit lidskou populací. Aby vir mohl zasáhnout lidskou populaci, muselo dojít k mutaci, protože člověk nemá na svých buňkách receptory, které by mohl ptačí vir využít k proniknutí do lidských buněk. Toto zažité dogma platilo až do roku 1997, kdy došlo k situaci, že ptačí vir prostě přestal využívat prase jako mezi článek a rovnou napadl lidského hostitele. K tomu došlo za nám již známých okolností v Hong Kongu. Potom v roce 2003 v Belgii a pak v roce 2004 k dalším infekcím člověka ptačím virem, aniž by bylo prase jako mezičlánek. Patrně došlo k nějakému antigennímu shiftu, popř. i driftu. Obě tyto situace jsou popsány v 1.části článku.

Mezidruhový přenos je značně závislý na několika podmínkách. Patrně nejvýznamnější je ta, která se týká uspořádání specifického receptoru pro vir ptačí chřipky. Tento receptor je totiž stavebně odlišný u ptáků a u lidí. Vlastní viry ptačí chřipky se vyskytují ve dvou variantách. Jedna je nízko patogenní a druhá vysoce patogenní. Nízko patogenní viry způsobují především poruchy trávicího traktu. Mohou se však změnit i na vysoce patogenní viry. Vysoce patogenní viry se u ptáků (konkrétně drůbeže) klinicky neprojevují, protože jsou pro drůbež vysoce letální! Dříve se toto onemocnění nazývalo klasický mor drůbeže a dnes jej nazýváme aviární influenzou. Co se týče onemocnění lidí tak v době od 26.12.2003 do 11.9.2005 onemocnělo 116 lidí, z nichž 61 zemřelo. Předtím, než si vytvoříme závěr, tedy že virus zabil více jak 50% nakažených, je třeba si uvědomit, že jde o poměrně dlouhý časový úsek a také rozmístění, kde došlo k nakažení je poměrně dost velké. Nesmíme rovněž zapomínat na to, že těmto nemocným lidem patrně nebyla patřičná lékařská péče věnována od začátku onemocnění. Vždyť i u nás chodíme k lékaři často až v okamžiku , když už je nám doopravdy zle. I do světla těchto úvah je třeba zavést myšlenku vypočítávání možného počtu obětí lidí, v případě, že by se vir dokázal přenášet z člověka na člověka.

Odkud se vlastně tento vir vzal? I na to už byla nalezena odpověď. Na počátku byla husa z města Gaundong, u které patrně došlo k mutaci, která vedla k silnému zesílení infekčnosti daného viru. Tento vir se pak šířil jako lavina mezi ptactvem jihovýchodní Asie. Proč by to právě měla být jihovýchodní Asie? Inu, i zde je odpověď poměrně na snadě, neboť v této oblasti žijí velká množství různých druhů zvířat pohromadě s člověkem na poměrně malém území. Dá se to přirovnat k situaci, které se vyskytovala ve Starém Egyptě, kdy na malém území u řeky Nil žila ohromná stáda zvířat za velmi špatných hygienických podmínek a to po dobu několika století! Právě v této době se parazitickému životu na zvířatech a potažmo i člověku přizpůsobilo největší množství virů, baktérií, hub či mnohobuněčných parazitů. Velkým problémem infekce člověka ptačím virem chřipky je to, že tento vir často mění nejen svoji antigenní "podobu", ale i klinické příznaky, které způsobuje. Na rozdíl od obyčejné chřipky se totiž vyskytují zažívací problémy (průjmy až v 70% případů; hepatitidy), respirační onemocnění, neurologické symptomy (encefalitidy). Dále bylo prokázáno biologickými pokusy na fretkách, že nynější izoláty viru H5N1 jsou ještě více virulentnější než byly předchozí kmeny (tedy i kmen z roku 1997)! Stále je však třeba mít na paměti, že jde jen o pokusy na zvířatech, takže skutečná virulence u lidí může být naopak třeba nižší.

Přestože se zatím viru nepodařilo na člověku dojít do takového stavu, kdyby mohl infikovat člověka přenosem od nakaženého člověka, přesto je třeba říci, že tento vir rozhodně není v této branži žádným nováčkem a u několika druhů zvířat se mu to již podařilo. Je dokázáno, že tento virus je schopen se přenášet mezi kočkovitými šelmami a to nejen kapénkovou infekcí, ale i trusem. Př. v Thajsku ve volné přírodě zemřelo 16 tygrů; v USA zemřelo jedné majitelce 14 jejích koček (majitelka neonemocněla). U koček se nejčastěji projevovaly stejné příznaky jako u infikovaných lidí. Dále byl zjištěn podobný přenos jako u kočkovitých šelem i mezi psy.

Jak je to s vakcínami? Proti ptačímu viru chřipky není žádná vakcína! Problémy jsou v podstatě na většině úrovně výroby i distribuce takové vakcíny. Vytvoření vhodné vakcíny trvá asi 2-4 měsíce, výroba pro celou planetu 2-3 roky. Uskladnit ji v podstatě nelze, protože dlouhodobým skladováním klesá množství protilátek či antigenů ve vakcíně a virus se navíc dokáže rychle měnit, takže podávané látky by již nebyly aktuální k momentálnímu stavu viru. Dalším velkým problémem, který je často přehlížen, je fakt, že převážná většina těchto vakcín by se musely vyrábět na kuřecích embryích, což by v případě globálního vyvražďování drůbeže patrně nebylo možné neboť by silně klesla výroba vajec. Je proto snaha převádět výrobu těchto vakcín na buněčné kultury. Pro nás Evropany může být dobrým zadosti učiněním to, že 65-70% všech vakcín (všeobecně) se vyrábí právě v Evropě. Bohužel, ale již jen asi ½ z nich zůstává v Evropě. Rozhodně to tedy znamená, že i kdyby se vakcíny začali vyrábět, tak jich rozhodně nebude nikdy dost pro celou planetu.

Trochu jiná je situace s veterinárními vakcínami pro drůbež, neboť ty existují a využívají se. Doufám jen, že se již nejedná o podobné vakcíny, které se využívali v 70. letech, protože tyto vakcíny měli účinnost jen několik týdnů (Pozn.autora článku).

O něco lepší je situace s antivirotiky. Na první linii antivirotik (amantidan, rimantadin) již existuje u těchto virů rezistence. Mnohem zajímavější je druhá linie antivirotik (zanamivir, oseltamivir-preparát Tamiflu). Tato antivirotika působí jako inhibitory virového enzymu neuraminidázy. V ČR se počítá s vytvářením rezerv preparátu Tamiflu ještě v letošním roce. Bohužel ani pak nebude účinný lék dostupný pro všechny.

Druhá část semináře v podání MVDr.Šatráma byla zaměřena na popis případů v Rumunsku, Turecku a nakonec byl popisován systém opatření, který byl zaveden v ČR a EU. Od roku 2003, kdy byla přijata směrnice Rady Evropy č.92/40/EHS na ochranu před možným průnikem viru H5N1, zahynulo převážně v jihovýchodní Asii asi 140 milionů kusů drůbeže. 5.8.2005 byl prokázán výskyt ptačí chřipky v Rusku a Kazachstánu. Následkem toho, dne 18.8. ČR přijala rozhodnutí komise č.2005/619/ES, která zamezuje dovoz živých ptáků i surovin z nich získaných (maso, vejce, peří atd.) na území ČR.

Dne 25.8.2005 došel Státní veterinární výbor v Bruselu k názoru, že riziko, které nám hrozí je malé, a proto nedojde k obecnému zákazu chovu drůbeže na volných prostranstvích. Obecně by měl být zvýšený dohled nad volně žijícími ptáky. Jelikož je ČR mimo hlavní trasy tažných ptáků, je i z tohoto směru pro nás nebezpečí zavlečení infekce nižší než je tomu například v Belgii, Dánsku nebo ve Španělsku.

V rámci zoohygieny a sanitace chovů bylo přijato ustanovení o zabránění kontaktu chovaných ptáků s volně žijícími ptáky, zvýšení hygieny chovů, zamezení vstupu cizích osob a dále o zvýšení informovanosti, zejména spotřebitelů.

Pro dovoz ptáků do ČR ze třetích zemí (tj.státy mimo EU) platí rozhodnutí komise č. 2000/666/ES, které stanovuje karanténu dovážených ptáků na veterinárním překladišti (u nás v Ruzyni) a následné laboratorní vyšetření (např. v lednu-srpnu 2005 bylo provedeno 188 vzorků).

7.10.2005 byla diagnostikována aviární influenza ve smíšeném chovu ptáků při deltě Dunaje v Rumunsku (asi 100 km od hranic s Bulharskem). V chovu se nacházelo 53 kusů hrabavé drůbeže a přes 40 kusů kachen. Z hrabavé drůbeže zemřel jeden kus a kachny téměř všechny. Následně byl celý chov asanován. Velmi zvláštní bylo dohadování médií okolo místa, kde se to stalo a zda šlo či nešlo o ptačí chřipku. Závěr je takový, že skutečně o ptačí chřipku jde a místo je v Rumunsku (nikoliv v Bulharsku). Co se však stále ještě neví (ačkoliv příslušný komisař EU to bere již jako hotovou věc) je to, zda tento virus je či není schopen infikovat člověka. Prozatím je známa jen polovina kódu daného viru-tedy H5N?. Je tedy zatím velice předčasné (a rovněž nezodpovědné) mluvit o možné infekci člověka tímto virem. 9.10.2005 došlo ke klinickým příznakům ptačí chřipky v chovu krůt v Annatolii v Turecku. U těchto krůt byly první příznaky pozorovány již 1.10.2005. Z celkového počtu 1800 jich 1700 zemřelo a zbytek byl asanován. Ani zde ještě není plně rozluštěn kód daného viru-H5N?. Zdroje infekce jsou v obou případech neznámé.

Co je pro ČR právě aktuální?

-zákaz dovozu živých ptáků a surovin z ptáků z oblasti Turecka a Rumunska
-analýza rizika
-neustálé aktualizace pohotovostního plánu
-opatření a postup při podezření na výskyt aviární influenzy
-předávání informací chovatelům (přes jejich svazy)
-jednání s ornitology
-jednání Státní veterinární správy s ministerstvem zemědělství, životního prostředí a zdravotnictví a koordinace příslušných kroků s těmito ministerstvy
-předávání informací do médií

Kontrola chovů v ČR

2003/2004-provedeno dobrovolné testování-jen na chovaných ptácích
2004/2005-z 84 hospodářství-1410 vzorků
2005/2006-z 91 hospodářství-2250 vzorků (320 z nich bude na volně žijících ptácích)

Závěrem je třeba shrnout výše popsané poznatky a fakta. Za patrně nejdůležitější informaci je třeba považovat to, že doposud nebyl zaznamenán přenos viru ptačí chřipky z člověka na člověka. Bez tohoto posunu věcí není možné uvažovat o vzniku pandemie. V případě, že k tomu dojde, stane se patrně tento fenomén primárním zdravotnickým problémem pro veškeré obyvatelstvo planety. Za další fakt je třeba uvést, že skutečně existuje reálné nebezpečí vzniku pandemie ptačí chřipky! Za základní formu možné obrany bude patrně využito vakcinace s následným využitím účinných antivirotik. To vše samozřejmě ponese vysoké ekonomické nároky na každý stát. Pakliže dojde ke vzniku pandemie, pak se předpokládá celkové zasažení populace na celé Zemi za 3 měsíce. Co se týče odhadů letality (viz. výše), pak se tato čísla často značně rozcházejí. Čistě teoreticky by se dalo spekulovat o úmrtí 50% ze všech nakažených. Ale jelikož již máme k dispozici vhodná léčiva a úroveň lékařství je na velmi dobré úrovni, dá se uvažovat o mnohem nižších číslech. Pakliže by onemocnělo ptačí chřipkou 35% obyvatel planety, pak by patrně mohlo zemřít 2-7,4 milionu obyvatel. Ačkoliv je toto číslo o mnoho nižší než některé katastrofické scénáře, je přesto nesmírně vysoké! Pro srovnání je pak vhodné s běžnou chřipkou, kdy v EU každý rok onemocní zhruba 40-50 milionu lidí a z nich 90-120 tisíc lidí umírá (ačkoliv zdravotnictví v EU je na velmi dobré úrovni)! Pro boj lidí i zvířat proti této nákaze bude zapotřebí, aby dobře spolupracovala celá řada různých profesí, zejména však lékaři s veterináři na jejichž společných bedrech patrně bude záviset osud celých národů. Možná, že si pak někdo připomene klasika, který praví: "Lékař léčí člověka, veterinář léčí lidstvo".